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Was sind überhaupt diagnosebezogene Fallgruppen?

Übersicht

DRG steht für "Diagnosis related Groups" und bezeichnet ein Klassifikationssystem. Dieses Klassifikationssystem versucht stationäre Patientenfälle anhand der Krankengeschichte in Gruppen zusammen zu fassen. Dazu werden  die Diagnosen, durchgeführte Eingriffe, verwendete Diagnostik, demographische Daten und andere Variablen verwendet.

Diese "Diagnose bezogenen Gruppen" werden nun aber nicht nur aufgrund Ihrer Krankengeschichte geordnet, sondern es spielen auch ökonimische Faktoren eine Rolle. Hintergrund dieser Einordnung ist die Annahme, dass z.B. eine Blinddarm Entzündung in Genf sich bezüglich Behandlung nicht unterscheidet von einer Blinddarm Entzündung in Zürich und somit auch die Kosten in etwas ähnlich sein sollten.

In der Praxis werden aufgrund der vorhandenen medizinischen Dokumentation eines stationären Patientenfalles die oben angesprochenen Faktoren wie Haupt- und Nebendiagnosen, Eingriffe, demographische Daten, Aufenthaltsdauer etc. mittels bestimmter "Codes" verschlüsselt. Danach ermittelt ein automatisches Berechnungsprogramm die Zuordnung in die entsprechende "Fallgruppe" (DRG). Diese Fallgruppe hat ein bestimmtes "Kostengewicht", welches die Höhe der Entschädigung ausdrückt, welches das Spital für die Behandlung vom Kanton und den Krankenkassen erhalten wird.

Welche Faktoren bestimmt die Zuordnung in eine bestimmte Fallgruppe?

Folgenden Kriterien sind massgeblich für die Zuordnung des Behandlungsfalles zu einer diagnosebezogenen Fallgruppe:

  • Die Hauptdiagnose: Diejenige Diagnose, welche während des Spitalaufenthaltes den höchsten medizinischen Aufwand verursacht hat. Dies ist meistens die Grunderkrankung, aufgrund welcher der Patient das Spital aufgesucht hat. 
  • Im Spital durchgeführte Prozeduren (Operationen, Interventionen und aufwändige Untersuchungen).
  • Nebendiagnosen: Alle bekannten  Nebendiagnosen, welche während des Spitalaufenthaltes einen Aufwand verursacht haben.
  • Komplikationen, die den Behandlungsverlauf beeinflussen und einen Aufwand verursacht haben
  • Beatmungszeit: Wenn der Patiente künstlich beatmet werden musste spielen die Dauer der Beatmung eine Rolle.
  • Patientenbezogene Faktoren wie Alter, Geschlecht der Patienten oder das Geburts-, bzw. Aufnahmegewicht bei Frühgeburten und Säuglingen.
  • Eintritts- und Austrittvariablen: Verweildauer im Spital, die Aufnahmeart (Zuverlegung, Einweisung) und Entlassart (Verlegung in eine andere Institutin, Tod ...)

Wie werden diese Angaben (Diagnose, Prozeduren) verschlüsselt?

Man redet oft von der Verschlüsselung von Diagnosen und Prozeduren. Dies bedeutet, dass man Diagnosen einem ICD Code zuordnet. Prozeduren werden in der Schweit einem CHOP-Code zugeordnet. Diese "Codes" werden erstellt und gepflegt von verschiedenen Institutionen

Folgende Klassifikationssysteme werden im Zusammenhang mit den DRG in der Schweit verwendet:

  • ICD-Schlüssel für die Diagnosen (Haupt- und Nebendiagnosen) nach der deutschen Anpassung  ("GM" = "German Modification"). Dies ist der Katalog der Internationalen statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (WHO ICD-10).
  • CHOP-Prozeduren-Schlüssel. In diesem Katalog sind die häufigsten Eingriffe, Interventionen, Untersuchungen und Therapien angegebenen. Dieser CHOP Katalog ist für die Schweiz spezifisch und wird durch die medizinischen Fachgesellschaften gepflegt.
  • Kodierungshandbücher und Fallabrechnungsregeln: Die Kodierung der Diagnosen und Prozeduren muss nach gewissen Regeln geschehen. Diese sind in den o.g. Handbücher definiert. Darüber hinaus veröffentlich das Bundesamt für Statistik kund die SwissDRG AG regelmässige Updates zur richtigen Kodierung.
  • Sämtliche notwendigen Variabeln werden dann von einem "Grouper" verarbeitet und der Fall einer DRG zugeordent. Die Funktionsweise dieses Groupers wird öffentlich bekannt gegeben, so dass die hinterlegten Regeln, wieso ein Fall in eine bestimmte DRG fällt, nachzuvollziehen sind. Dieser Grouper wird von der SwissDRG AG gepflegt und veröffentlicht.

Weiterentwicklung des DRG Systems

Häufig spricht man vom DRG System 1.0 oder 2.0. Dies drückt aus, dass das DRG System ein "lernendes" System ist, welches sich ständig weiterentwickelt. Dies ist notwendig um mit der rasanten Entwicklung in der Medizin Schritt zu halten. So gibt es ja immer wieder neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Ausserdem verändern sich auch die Kosten, welche einer bestimmten Fallgruppe zugeordnet werden, wenn z.B. Materialpreise steigen oder sinken.

 

Diese Weiterentwicklung geschieht durch die SwissDRG AG, welche jährlich von allen Spitälern der Schweiz sämtliche Fall- und Kostendaten erhält. Dies geschieht anonym im Rahmen der für die Spitäler sowieso notwendigen medizinischen Statistik. Auf diese Weise werden die Fallgruppen (DRG's) jedes Jahr angepasst.

Informationsbroschüre der SwissDRG AG